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HEMATOLOGIA

Leucemia Aguda: Laboratorio

LABORATORIO:
1.- Hemograma: Destaca una Leucocitosis considerable, por lo general sobre
100.00/mm3 con paso a la sangre de células inmaduras (Juveniles,
Mielocitos e incluso Mieloblastos), pero SIEMPRE con predominio de
granulocitos maduros (baciliformes, segmentados e hipersegmentados),
Eosinofilia y Basofilia son muy frecuentes. Puede haber o no
haber anemia (normocítica normocrómica arregenerativa). Las plaquetas
están aumentadas en la mayoría de los casos (¿CUÁL ES EL
MECANISMO?), pudiendo existir trombocitemia a veces considerable.
Las plaquetas pueden estar en cantidad normal. Según el grado de Fibrosis
Medular (¿CUÁL ES LA CAUSA?) puede haber presencia de “dacriocitos”
(¿Por qué es importante informarlos?).

2.- Mielograma: Confirma la hiperplasia granulocitaria: médula muy rica con
un 80-90% de granulocitos y también el equilibrio general de la serie;
las formas muy jóvenes (mieloblastos y promielocitos) representan
menos del 20% del total.

3.- Otros exámenes: Tienen más bien valor académico que de confirmación
dentro del cuadro, ya que del diagnóstico, en general, no ofrece duda. Si
se efectúan se ve que:
- La biopsia medular: confirma el mielograma.
- El cariotipo: Revela una anomalía del cromosoma 22: deleción de un
brazo corto que constituye el cromosoma Philadelfia (Ph 1).

c) EXISTE CASOS DE DIAGNOSTICO MAS DIFICIL: Generalmente, debido a
que la leucocitosis permanece moderada (20.000 a 50.000/mm3) y la
fórmula sanguínea similar a la típica. Estas formas "subleucémicas" (la
forma aleucémica no existe), pueden ser el principio de una leucemia
mieloide crónica o, con mayor frecuencia, una mielosis. Es aquí donde las
fosfatasas alcalinas, la biopsia medular y el cariotipo toman todo su
valor. En casos excepcionales, el diagnóstico es difícil porque la fórmula
sanguínea es poco habitual:
1.- Predominio de eosinófilos son extremadamente raras; buscar una
colagenosis.
2.- Predominio de polinucleares neutrófilos (Baciliformes y Segmentados): en
estos casos es más probable que se trate de una reacción leucemoide
(Infecciones, Mieloptisis, etc.)

Resultan interesante de estudiar aquellas formas con Eritroblastosis
circulantes notable y, sobre todo, las raras formas sin cromosoma Ph1.

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FACTORES ESTIMULANTES DE FORMACION DE COLONIAS (CSF) Características, funciones, mecanismos de acción y uso farmacológico

Factor estimulante de colonias 1 (CSF-1).
Producido por macrófagos, células endoteliales, fibroblastos.
- Estimula la formación de colonias de macrófagos in vitro.
- Actúa en forma sinérgica con otros factores de crecimiento para la formación de colonias.
- Aumenta la actividad antitumoral de macrófagos.

Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).
Se produce en macrófagos, células endoteliales, fibroblastos.
- Estimula la formación de colonias de granulocitos in vitro.
- Actúa en forma sinérgica con IL-3, GM-CSF y CSF-1 para estimular la formación de megacariocitos, granulocitos-macrófagos.
- Estimula in vivo la producción de neutrófilos en ratas, primates y humanos
- Aumenta el metabolismo oxidativo y del ácido araquidónico en neutrófilos y aumenta su citotoxicidad y fagocitosis.
Factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF).
Se produce en LT, células endoteliales, fibroblastos.
- In vitro estimula la formación de granulocitos y macrófagos.
- In vivo estimula la producción de granulocitos, macrófagos y posiblemente plaquetas en ratones, primates y humanos.
- Actúan en forma sinérgica con otros factores estimuladores de megacariocitos, blastos y colonias BFU-E in vitro.
- Aumenta la actividad fagocítica y citotóxica de neutrófilos maduros.
- Aumenta la adhesión celular y el metabolismo oxidativo de neutrófilos maduros.
- Inhibe la movilidad de neutrófilos maduros.

LA ERITROPOYETINA (EPO)
La eritropoyetina (EPO) es quizá el factor de crecimiento hematopoyetico más estudiado por lo que se conoce que el ácido sialico terminal de esta alfaglobulina es indispensable para que exprese accion biológica. La EPO tiene un peso molecular de 30.4kDa, el gen que modifica su síntesis se localiza en el cromosoma 7 y el ARNm se expresa unicamente en riñones y en el hígado. En la actualidad está establecido sin lugar a dudas que la producción de EPO es medida por la tensión de oxigeno tisular pero, se ignora el mecanismo exacto por el cual las celulas peritubulares redondas responden a la hipoxia. La EPO actúa directamente a nivel de la UFB-E y UFC-E, asi como del preritoblasto y eritroblasto basofilo. Estudios recientes señalan que la maduracion de la serie roja hasta sus ultimos estadios depende de la hormona ; pero la información relacionada con los mecanismos de accion de la EPO, desde la etapa de eritroblasto policromatofilo hasta la de reticulocito, es ambigua. Se sabe que la UFC-E tiene receptores para la EPO y que estos estan formados por dos cadenas proteicas con pesos moleculares de 100 y 90 kDa. La célula que da origen a la UFC-E contiene aproximadamente 1050 receptores para la hormona y estos son de alta y baja densidad.

Acciones:
1. La EPO actúa directamente a nivel de la UFC-E, asi estimula la formación de colonias eritroides (CFU-E) in vivo.
2. La EPO actúa directamente a nivel de la UFB-E en forma sinérgica junto a IL-3 para estimular la formación de BFU-E in vitro.
3. actúa directamente a nivel eritroblasto basofilo estimulando In vivo la eritropoyesis en animales y humanos.
4. Participa en el feedback de control de la eritropoyesis.

fecha: 24/12/2003. tema: .

Esquema general de la HEMATOPOYESIS

Esquema de Hematopoyesis

La hematopoyesis se define como la serie de fenómenos concatenados que se inician a nivel unicelular con la autoduplicación, seguidos de diferenciación y maduración, culminando con la producción de elementos formes sanguíneos funcionales. Se considera la diferenciación como la secuencia de hechos genéticos que permiten a una célula sintetizar productos específicos, los que le confieren potencialidad para determinada función. La maduración es la secuencia de fenómenos bioquímicos y morfológicos iniciados por la diferenciación y que confieren capacidad funcional a la célula. Tanto las células estromales como las hematopoyéticas en el ser humano tienen un precursor común, la célula totipotencial hematopoyética (CTH). Las propiedades que definen a la CTH son su capacidad de autoduplicación, la que resulta en progenies con las mismas características de la CTH primitiva (unidad formadora de colonias de blastos UFC-B1), y la de dar origen a todos los elementos formes sanguíneos, que incluyen los de la serie mieloide como los eritrocitos, granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos/mastocitos), monocitos/macrófagos y plaquetas, así como los linfocitos T y B y células plasmáticas de linaje linfoide. En algún momento en la vida de las CTH irrestrictas y restringidas, el número de "programas de diferenciación" disponibles en ellas se vuelve limitado hasta un punto en que la diferenciación sigue una sola línea y la progenie celular desempeña funciones inherentes a su cohorte. Esta serie de estados secuenciales de la hematopoyesis, de pluripotencial a bipotencial o unipotencial, es irreversible.
Al igual que la CTH y la unidad formadora de colonias de granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos (UFC-GEMM), la unidad formadora de brotes de eritrocitos (UFB-E) y la UFC-E circulan en la sangre. La UFC-G y UFC-M están presentes en la circulación y al igual que la UFC-GM, no se autoduplican.

La célula que da origen a la UFC de linfocitos T, contiene la enzima transferasa de desoxinucleótidos terminales (TdT), no expresa el antígeno HLA-DR, ni los antígenos de linaje B. Ambas circulan en la sangre y probablemente mantienen la capacidad de autoduplicación.
Los factores de crecimiento hemolinfopoyéticos son indispensables en el proceso de formación de células sanguíneas y se dividen en interleucinas (IL) y factores estimulantes de colonias (FEC). Las características generales de estas citocinas incluyen: estructura glucoproteica, actividad in vitro e in vivo a bajas concentraciones, que son producidas por diferentes tipos de células, generalmente regulan más de una línea celular y muestran efecto aditivo o sinérgico con otros factores de crecimiento, modulan la expresión de genes reguladores productores de citocinas y con frecuencia actúan en la contraparte neoplásica de las células normales. De todos los factores de crecimiento hemolinfopoyéticos reconocidos, es quizá la IL-3 la más investigada hoy en día por la capacidad que posee de estimular múltiples líneas celulares, así como la síntesis de inmunoglubulinas (Igs). Es posible que la complejidad en el conocimiento de la regulación de la hematopoyesis disminuya con el estudio de los receptores para las diferentes hemolinfopoyetinas. Se ha propuesto la existencia de una familia de receptores para diferentes factores de crecimiento entre los que se encuentran la hormona del crecimiento, prolactina, eritropoyetina (EPO), trombopoyetina (TPO), factor estimulador de colonias de granulocitos (FEC-G), factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos (FEC- GM), y las interleucinas IL-2, IL-3, IL-4 e IL-6.

Esquema de la Neutropoyesis

Esquema General de la Neutropoyesis

Caso1

Una joven de 26 años, tiene una antigua historia con sangramientos nasales, hemorragias post extracciones dentales, frecuentes equimosis, menorragias y anemia

Datos de Laboratorio

Plaquetas : 176.000 /ul morfología : normal
Tpo de sangría (IVY) : > 30 minutos
Tpo de Protrombina : 88% ; INR= 1,08 (normal)
Tpo de Tromboplastina Parcial Activado: 56 seg (alargado) (25-34)

Prueba de TTPa 50% de plasma paciente + 50% plasma normal : 32 seg (normal)
Pruebas de agregación plaquetaria:
Agregación ADP: normal
Agregación Colágeno: normal
Agregación Ac.Araquidónico: normal
Agregación Epinefrina : normal
Agregación Ristocetina: 10 % agregación( marcadamente disminuida)

Factor VIII : 10 %
Factor IX: normal
Factor XI : normal
Factor XII: normal

Ferritina: 1, 3 ng/ml (12- 150 )
Hemoglobina: 9,1 g/dl (12-16)
Hematocrito: 31 % (37-42)
Eritrocitos: 4.21 /ul
VCM: 62,5 fl (80-94)
HCM: 21,6 pg (27-31)
CHCM: 29.4 g/dl

GOT: 15
GPT: 16
y-GT: 14

Analice los datos del paciente investigue y trate de responder lo siguiente

1.- Hacia qué alteraciones de la hemostasia orientan los datos (hemostasia primaria, secundaria?)
2.- Qué es tiempo de protrombina? De qué factores depende?
3.- Tiempo. de Protrombina (TP):de qué factores depende
4.- Tiempo de Tromboplastina activado (TTPa): de qué factores depende, en qué ocasiones se encuentra alterado, principalmente
6.- En qué consiste la prueba del tiempo de sangría, métodos y significado Clínico
7.- En qué consisten las pruebas de agregación plaquetaria.
8.- Infórmese acerca de la enfermedad de von Willebrand:modo de herencia, como de puede hacer una pesquisa, como se puede hacer el diagnóstico, clasificación, manejo de los pacientes en situaciones de cirugía, etc. Compare con la hemofilia

La Enfermedad de Von Willebrand
Esta enfermedad, cuyo nombre proviene del científico finlandés quien fuera el primero en describir sus síntomas, consiste en una serie de dificultades congénitas y crónicas que afectan el curso normal de coagulación de la sangre.

Los síntomas más comunes de la enfermedad de Von Willebrand incluyen hemorragias nasales, excesivo sangramiento menstrual y tendencia a desarrollar hematomas. La presencia de sangre tanto en la orina como en las deposiciones puede ser también un indicio de esta condición.

Pesquisa
En la mayoría de los casos existe una deficiencia en el factor sanguíneo conocido como "Von Willebrand" ( proteína coagulante que facilita que las plaquetas se adhieran), además de una segunda deficiencia de carácter hereditario relacionada con el factor VIII.
En el caso de personas que padecen la enfermedad de Von Willebrand, existe un defecto en la interacción de ambos factores, lo que provoca que las plaquetas se agrupen, alrededor de las heridas, sin llegar a completar el proceso normal de coagulación.

Diagnóstico
Debido a que generalmente la enfermedad de Von Willebrand no presenta problemas graves, su diagnostico es poco común. Se recomienda a quienes sufren de esta complicación, evitar el uso de la aspirina debido a sus propiedades anticoagulantes.

Manejo de los pacientes en situaciones de cirugía
Pacientes embarazadas o personas contemplando cirugía deben consultar a un doctor. Durante procedimientos quirúrgicos o intervenciones dentales, tanto las trasfusiones sanguíneas o como el uso de desmopressin (DDAVP) pueden ser medidas aconsejables para evitar hemorragias graves.
Por lo general los riesgos asociados con la enfermedad de Von Willebrand disminuyen durante el embarazo como también durante el uso de estrógenos.
National Hemophilia Foundation's (NHF's)
GraciasDoctor.com

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Caso 2

Paciente de 64 años de edad, varón, Hace 23 años se le diagnosticó una Diabetes mellitus, actualmente en tratamiento con Hipoglicemiantes orales, la adhesión al tratamiento es calificada como regular solamente. Hace 1 año fue hospitalizado de urgencia por diagnóstico de infarto al miocardio, se recuperó y desde entonces está en tratamiento con anticoagulantes orales, Warfarina 1 tableta en la mañana y 1/2 tableta en la tarde ( tabletas de 5 mg)
El Problema que se ha presentado con este paciente es el ajuste correcto de la dosis, desconociéndose si es por falta de adhesión a las indicaciones médicas o debido a otros factores.

Ultimas evaluaciones en el laboratorio: 16/07/1999 INR= 1,86 (41,1%) ;
30/07/1999 INR= 5,63 ( 12%) ; 8/09/1999 INR= 3,87 ( 18,6%).

Preguntas y tareas

1.- Haga un recuerdo de los fundamentos fisiológicos del tratamiento con anticoagulantes orales; mecanismo de acción, farmacología, absorción, distribución, eliminación. Interacciones con otras drogas
2.- Anticoagulantes orales más usados
3.- Control de la anticoagulación, complicaciones y efectos secundarios, estandarización del tiempo de protrombina, y formas de informar los resultados

4. Qué es el INR y el ISI

HEMOSTASIA

1.- Rol del Endotelio vascular en la Hemostasia primaria: mencione a lo menos 3 factores que dependen del endotelio.
2.- Rol del Endotelio vascular en la hemostasia secundaria, en la inhibición de factores activados y fibrinolisis.
3.- Respecto a las plaquetas:
a) Refiérase brevemente a la trombopoyesis (etapas de producción en la médula ósea, breve descripción e imágenes típicas de los precursores, CSF o citoquinas que regulan la producción).
b) Nº plaquetas circulantes, media en sangre periférica.
c) Nombre algunas alteraciones que las afectan.
d) Formación del trombo plaquetario, principales integrinas para el FvW, colágeno, fibrinógeno
4.- Rol de las plaquetas en la hemostasia primaria
5.- Rol de las plaquetas en la hemostasia secundaria,
6.- Factor von Willebrand y función en hemostasia primaria y rol en la coagulación.
7.- Un paciente es derivado a evaluación hematológica debido a que se le detectó un tiempo de sangría alargado. Menciones las posibilidades diagnósticas, indicando en cada caso en qué consiste la falla y las pruebas de laboratorio correspondientes para realizar el diagnóstico.
==================== 0000000000000 ==================
8.- Mecanismo de la coagulación in vitro (vía intrínseca, vía extrínseca): reconocer los principales factores que intervienen mediante esquemas de las respectivas cascadas de acivación.
9.- Acción de la Trombina en la coagulación.
10.- Rol de la Vitamina K en el mecanismo de la coagulación. ¿Cuales son los factores dependientes de la vitamina K?.
11.- Acción de los anticoagulantes cumarínicos.
12.- Pruebas de “screening” del mecanismo de la coagulación e interpretación.
13.- TTPa. : como se obtiene la muestra, constituyentes principales de los reactivos y función.
14.- TP: como se obtiene la muestra, como se reporta el resultado, uso clínico.
15.- Pruebas de coagulación en las enfermedades hepáticas: hepatitis, ictericia obstructiva, daño hepático crónico.
16.- Anticoagulantes fisiológicos: cuales son los principales inhibidores de los factores activados.
================ 0000000000 ==============
17.- Fibrinolisis: vías de activación del plasminógeno a plasmina e inhibidores.
18.- Qué son PDFs y qué es D-dímero, para qué se utilizan estas pruebas.
29.- Participación de la proteína C/S en la fibrinolisis.

Caso2

Una joven de 26 años, tiene una antigua historia con sangramientos nasales, hemorragias post extracciones dentales, frecuentes equimosis, menorragias y anemia

Datos de Laboratorio

Plaquetas : 176.000 /ul morfología : normal
Tpo de sangría (IVY) : > 30 minutos
Tpo de Protrombina : 88% ; INR= 1,08 (normal)
Tpo de Tromboplastina Parcial Activado: 56 seg (alargado) (25-34)

Prueba de TTPa 50% de plasma paciente + 50% plasma normal : 32 seg (normal)
Pruebas de agregación plaquetaria:
Agregación ADP: normal
Agregación Colágeno: normal
Agregación Ac.Araquidónico: normal
Agregación Epinefrina : normal
Agregación Ristocetina: 10 % agregación( marcadamente disminuida)

Factor VIII : 10 %
Factor IX: normal
Factor XI : normal
Factor XII: normal

Ferritina: 1, 3 ng/ml (12- 150 )
Hemoglobina: 9,1 g/dl (12-16)
Hematocrito: 31 % (37-42)
Eritrocitos: 4.21 /ul
VCM: 62,5 fl (80-94)
HCM: 21,6 pg (27-31)
CHCM: 29.4 g/dl

GOT: 15
GPT: 16
y-GT: 14

Analice los datos del paciente investigue y trate de responder lo siguiente

1.- Hacia qué alteraciones de la hemostasia orientan los datos (hemostasia primaria, secundaria?)
2.- Qué es tiempo de protrombina? De qué factores depende?
3.- Tiempo. de Protrombina (TP):de qué factores depende
4.- Tiempo de Tromboplastina activado (TTPa): de qué factores depende, en qué ocasiones se encuentra alterado, principalmente
6.- En qué consiste la prueba del tiempo de sangría, métodos y significado Clínico
7.- En qué consisten las pruebas de agregación plaquetaria.
8.- Infórmese acerca de la enfermedad de von Willebrand: modo de herencia, como de puede hacer una pesquisa, como se puede hacer el diagnóstico, clasificación, manejo de los pacientes en situaciones de cirugía, etc. Compare con la hemofilia A.

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