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PROFESOR HEMATOLOGIA VICTOR SILVA

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HEMATOLOGIA

MIELOGRAMA , parámetros que debe incluir el informe e interpretación del mismo.

FORMA DE REALIZAR EL MIELOGRAMA
Forma en que se realiza el examen
LA PUNCIÓN MEDULAR es una pequeña intervención quirúrgica que nos permite darnos cuenta del estado funcional de la medula ósea. La punción medular se puede hacer en diferentes huesos como veremos a continuación.
LA PUNCIÓN ESTERNALtiene 2 tipos de indicaciones generales que son:
1)cuando se sospecha algún síndrome hematológico y se quiere comprobar su naturaleza: Ante cualquier tipo de anemia cuya naturaleza se ignora, eritroblastosis periférica, en la leucemia aguda y crónica, en la agranulocitosis, aplasia medular, en sospecha de la presencia de un tumor, linfogranulomatosis, granuloma tuberculoso.
2)cuando interesa conocer el funcionamiento del aparato hemocitopoyético
Las contraindicaciones de la punción medular son solamente los estados hemorrágicos y purpúreos intensos (hemofilia, enfermedad de Werlhof). En caso de tumores óseos, ortopnea y en niños se puede recurrir a punción de otros huesos (cresta ilíaca, apófisis espinosa y meseta tibial).
TÉCNICA DE PUNCIÓN MEDULAR
Una punción lumbar (punción espinal) es el medio más común para recolectar una muestra de LCR. Se debe pedir al paciente que se acueste de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al tórax. (Ocasionalmente, este procedimiento se realiza con la persona sentada y doblada hacia adelante).
Se limpia la piel y se inyecta anestésico local en la parte inferior de la columna. Se inserta la aguja espinal generalmente entre la tercera y cuarta vértebra lumbar.
Previa asepsia y antisepsia y posterior a la anestesia local colocar al paciente con la cabeza baja, se sujeta la piel con una gasa, con aguja de Rohr (Fig.) se atraviesa piel hasta llegar a hueso a la capa cortical. Una vez que se ha insertado la aguja adecuadamente en el espacio subaracnoideo, se pueden medir las presiones y recolectar el líquido para evaluarlo, con esta se aspirará 1 ml de pulpa medular. Después de recolectar la muestra, se retira la aguja, y sé verterá su contenido en la cápsula de Petri, se limpia el área y se aplica un vendaje. El paciente debe permanecer acostado o casi acostado por al menos seis u ocho horas después del examen.

Con el papel filtro se secará alrededor de los gránulos de pulpa, y se harán extensiones sobre los portaobjeto o si se desean cortes hísticos se pondrá en el líquido fijador (Zenker o formol al 10%). Los mejores frotis por aspiración se realizan tomando varias partículas medulares de la muestra y dispersándolas sobre los portaobjetos o seguido de cubreobjetos, tinción de Wright y Giemsa, con una buena preparación se puede observar tanto la estructura de las partículas del estroma como la morfología de los tipos individuales de células. El examen del frotis se inicia con la observación con aumento de bajo poder (seco débil) para detectar la celularidad global y la frecuencia de megacariocitos, después se hace el cálculo con seco fuerte de la relación de precursores eritroides con granulocitos la cual es normalmente de 1:3. Después la secuencia de maduración de eritrocitos se examina poniendo atención al tamaño celular, desarrollo del núcleo, características citoplasmáticas y contenido de hemoglobina y de estas evaluaciones posible detectar anormalidades especificas en el desarrollo nuclear y citoplasmático.

PUNTOS ELEGIBLES PARA LA PUNCIÓN MEDULAR SON:
1)Cuerpo del esternón: sé práctica dos o tres espacios intercostales por debajo del ángulo de Louys abordándose por su borde lateral.
2)Punción de la cresta ilíaca posterior: Este sitio se palpa a 2cm de la línea media a la altura del sacro, con el estilete en su lugar, la aguja se empuja por la placa externa del hueso haciendo movimientos giratorios, al ceder la resistencia y ante la presencia de una molestia momentánea indica que ha entrado en la cavidad medular; se retira el estilete y se utiliza una jeringa de 1 o 2 ml para aspirar una pequeña cantidad de médula. Esta con aguja de Jamshidi preferentemente.
3)Punción de apofisis espinosas: el paciente estará sentado, punción en la segunda o tercera vértebras lumbares.
4)Punción tibial: Es el sitio de elección para niños menores de 2 años. El sitio de elección es en la parte interna y en el tercio superior de la tibia.

Preparación para el examen
La persona debe informar al médico si está embarazada y debe quitarse todo tipo de joyas durante el procedimiento.
Bebés y niños:
La preparación física y sicológica que se puede brindar para éste o cualquier examen o procedimiento depende de la edad, intereses, experiencias previas y grado de confianza del niño. Para obtener mayor información, se recomienda leer las siguientes pautas:
Preparación de un bebé para un examen o procedimiento (menor de 1 año)
Durante cualquier examen o procedimiento en un niño menor de un año éste se sentirá más tranquilo si uno de sus padres está presente, a pesar de que el niño continúe mostrándose ansioso y llore. El niño también puede calmarse con su manta o juguete favorito.
Preparación de un niño pequeño para un examen o procedimiento (1 a 3 años)
La preparación adecuada antes de un examen o procedimiento puede reducir el temor y la ansiedad de un niño pequeño. Preparar a un niño para un examen puede incluir pasar por todos los pasos del procedimiento, explicando acerca de las partes del cuerpo que estarán involucradas o describiendo lo que se puede sentir durante el examen. Independientemente del tipo de examen o procedimiento a realizarse, lo más probable es que el niño llore. La forma más eficaz de reconfortar al niño es la presencia de sus padres
Preparación de un niño en edad preescolar para un examen o procedimiento (3 a 6 años)
Las investigaciones demostraron que las intervenciones preparatorias son efectivas para reducir algunos signos de sufrimiento en los niños, tales como el llanto o resistirse al procedimiento. Esto condujo a otros hallazgos que sugieren que, con preparación, los niños reportan menos dolor y manifiestan menos signos fisiológicos de sufrimiento.
Preparación de un niño en edad escolar para un examen o procedimiento (6 a 12 años)
Es la preparación apropiada de un niño para un examen o procedimiento que puede reducir su ansiedad, estimular la cooperación y ayudar a desarrollar habilidades para enfrentarlo.
Preparación de un adolescente para un examen o procedimiento (12 a 18 años)
Se realiza una prueba para evaluar la capacidad de mantener el control

Lo que se siente durante el examen
Se sentirá un pinchazo y una sensación de ardor con la anestesia local. Al insertar la aguja en el hueso, se sentirá presión y hay una sensación fuerte de succión a medida que se aspira la médula ósea, la cual dura sólo unos pocos momentos.

PARÁMETROS QUE DEBE INCLUIR EL INFORME E INTERPRETACIÓN DEL MISMO
1)ASPECTO DE LA PULPA EXTRAÍDA: transparente o viscoso.

A) CELULARIDAD.
El examen de la extensión permite, a pequeño aumento, darse cuenta de este primer dato: cantidad global de las células. En este caso cabe hablar de celularidad normal, hiperplásica, hipoplásica o aplásica. Sería un error tomar por células medulares a las células sanguíneas, en una punción ineficaz.
En las hipoplasias medulares, el número de células hematopoyéticas pluripotenciales disminuye por debajo del nivel crítico para mantener la autorreplicación propia de las células pluripotenciales, se agotan las células bien diferenciadas en el tejido de la médula y la cavidad medular es ocupada por tejido adiposo.
En las displasias medulares ocurre algo similar, pero la cantidad absoluta de tejido hematopoyético no se reduce tanto, aunque su progenie es defectuosa estructural y funcionalmente. En la fisiopatología de las hipoplasias medulares, sucede que cuando el número de CFU-GEMM disminuye por debajo de sus niveles críticos, estimados en 10% de lo normal, predomina la capacidad de autorreplicación a expensas del sacrificio de la capacidad de diferenciación. Si el compartimiento de células pluripotenciales no puede ser renovado, se abate la generación de células "comprometidas" y en consecuencia los recuentos en sangre periférica declinan. La etiología de más de 50% de los casos de hipoplasia medular es idiopática, expresión que debe considerarse como admisión de ignorancia; en muchos de estos pacientes es posible que un mecanismo autoinmune se encuentre involucrado primaria o secundariamente.
Existen agentes que pueden causar daño a la médula ósea tales como radiaciones ionizantes, antineoplásicos y derivados de benceno y etanol, entre otros.
Se calcula que alrededor de 50 a 60% de los casos de hipoplasias medulares graves puede responder
a inmunosupresores como la globulina anti-timocito o la ciclosporina.

La hiperplasia medular aparece en los procesos hipregenerativos por exigencias periféricas aumentadas y en los trastornos de maduración o movilización.
Recuérdese que una citopenia en sangre periférica puede acompañarse de hiperplasia medular. Se observa aumento de precursores eritrocitarios en anemias hemorrágicas o hemolíticas.

B) PROPORCIÓN LEUCOERITROIDE
Es el segundo dato que nos interesa conocer. Normalmente, el cociente importa, por término medio,3:1, es decir, unas 3 células blancas por cada célula nucleada roja, o sea, sin contar los hematíes maduros.
El cociente puede aumentar no sólo por hiperplasia de la serie blanca o por leucocitosis, sino también por hipo a aplasia roja. Igualmente, la desproporción inversa puede obedecer a una eritremia o a una hiperegeneración roja (posthemorrágica o posthemolítica), o bien a una hipoplasia de la serie blanca (algunas agranulocitosis).
Estudio diferentes tipos de médula:

Leucoblástica - Mielocítica - Seudo - Hiperplásica - Aleucica - Eritrémica-
Aplástica - Plasmocitaria - Normoblástica - Megaloblástica y Sideroblástica.

c) RECUENTO DIFERENCIAL Y GRADO DE MADURACIÓN. El mielograma normal (después de contar 500 elementos) arroja las siguientes cifras porcentuales de los distintos tipos celulares:

Serie roja.
Proeritroblastos 0-1%
Eritroblastos basófilos 2-3%
Eritoblastos policromatófilos 5,6% 20-25 %
Eritoblastos ortocromáticos 14-16%
Eritoblastos ()

Serie blanca.
Mieloblastos 0-1%
Promielocitos 3-4%
Mielocitos 4-6%
Metamielocitos 7-10%
Granulocitos no segmentados 35-40%
Granulocitos segmentados 13-15%
Monocitos 1-2%
Linfocitos 5-10%

Serie reticular
Células reticulares linfoides 1-2%
Células plasmáticas 1-2% 2-4%
Macrófagos 0-1%

Serie trombocítica.
Megacariocitos 0-1% 0-1%

La proporción de células inmaduras, respecto de las maduras, en cada una de las series, es decir, el cociente de maduración, es normalmente 1:2 en la serie blanca y de 1:4 en la serie roja.
Relación intraserie e interserie: permite evaluar una correcta producción de células. La relación intraserie debe ser 1/2/8/16, la relación interserie mieloide eritroide debe ser 3/1
Presencia de megacariocitos: La megacariocitosis es propia de leucemia mieloide crónica y después de hemorragia aguda.

d) MORFOLOGÍA CELULAR: evalúa la presencia o ausencia de células anormales (tumorales, almacenamiento o granulomas). Estimación de los depósitos de hierro.
Interesa fijarse en la proporción de sideroblastos (eritoblastos con gránulos de hemosiderina). Que normalmente representan el 35-37% del total de eritroblastos y cuya observación exige una tinción con azul de Prusia.
Aumentan los sideroblastos en la anemia perniciosa, en las anemias sideroacrésticas (defecto de aprovechamiento de hierro),en la hemocromatosis y en las hemosiderosis secundarias. Disminuyen en las anemias ferropénicas: posthemorrágica,incluso postinfecciosa o posneoplásica (bloqueo del Fe en el SER, donde es, en cambio, abundante).
Cabe distinguir, según el tipo celular predominante:
a) Médula normoblástica. Es la que presenta una hiperplasia de la serie roja con predominio de eritoblastos policromatófilos.Aparece en las anemias microcitarias con buena generación medular, tanto si son de origen hemorrágico, hemolçitico o ferropénico.
b) Médula megaloblástca,. Es aquella en la que predominan macroblastos y megaloblastos entre los elementos rojos, muy abundantes por cierto y que contribuyen a la hipercelularidad manifiesta.Es típica anemia perniciosa, mientras que en las perniciosiformes, la médula contiene macroblastos, pero no megaloblastos.
c) Médula aplásica.Aparte la escasa celularidad, de la que se habló, en cuanto al recuento diferencial, afecta a menudo todas las series hematopoyécticas,persisten las celulares reticulares que característicamente no contienen inclusiones fagocitadas y el citoplasma es como en las tesauropatías(Kabelitz). Se conservan también las células plamáticas y el resto es tejido graso, que predomina en las formas crónicas.Este mielograma se encuentra en la anemia aplásica y en la panmieloptisis, pero también puede ocurrir en faces iniciales o de agravación de una leucemia aguda.
d) Médula aléucica.Se observa una aplasia medular de la serie leucomieloide con normalidad del tejido eritropoyético y de los megacariocitos e hiperplasia plasmocelular y reticular.Aparece en una parte de los casos de agranulocitosis(otros cursan con hiperplasia medular).
e) Médula seudohiperplásica,Coexiste hipercelularidad poliforma con detención de la maduración y por ello predominio de formas jóvenes (eritroblastos, promielocitos) y a veces aberrantes (binucleadas o trinucleadas), con fragilidad intramedular aumentada de todas estas células.Puede presentarse en casos de anemia aplásica perisférica, a menudo con pancitopenia.
f) Médula leucoblástica.Hipercelularidad a expensas de la serie blanca, monomorfa y atípica (parablastos), con disminución de los eritroblastos-excepcionalmente hiperplasia asociada a los eritroblastos (en las )-y desaparición a menudo de los megacariocitos y mastocitos.Según el tipo celular predominante, puedendistinguirse: la médula blástica indiferenciada, la paramieloblástica, la promielocítica y la monoblástica. Es típico también en este mielograma el , es decir, la ausencia de formas intermedias entre las inmaduras y las totalmente maduras .Corresponde a las diversas formas de leucemia aguda.
g) Médula mielocítica. Hipercelularidad blanca poliforma, es decir con aumento de todas formas de esta serie en las distintas faces de maduración –sin -,pero predominando lo mielocitos.Relativa disminución de la serie eritropoyética y de los megacariocitos. Aparece este mielograma, poco característico, por lo demás, en las leucemias mieloides crónicas.
h) Médula eritrémica. Hipercelularidad roja a base principalmente de , es decir, atípica (disociación núcleo-citoplásmica, nucleolos, etc.). Se observan en las eritremias o eritroblastosis malignas.
i) Médula plasmocitaria. Mielograma monomorfo incluso hasta el 90 % de los elementos, que corresponde a células de clara estirpe plamocítica (protoplasma azulado, vacuolado y núcleo excéntrico con la cromatina en grumos o radiada en ) con atipias patológicas: gran tamaño bi o polinucleada, con varios nucleolos, etc. Se observa en el mieloma o plasmocitoma.
j) Médula reticulohistiocitaria. Proliferación histiocitaria, en islotes o más difusa, con atipias citonucleares y mitosis frecuentes.
k) Médula tesauropática. Abundan unas células grandes, con protoplasma espumoso y núcleo pequeño.

E) CITOQUÍMICA. Mediante técnicas especiales puede ponerse en evidencia el contenido celular en distintos componentes químicos: fosfatasa alcalina, peroxidasas, glucógeno, lípidos, etc. Con este método es posible reconocer la estirpe específica a que pertenecen las células de una leucemia aguda morfológicamente dudosa, o diferenciar una mielopatía sintomática de una leucocitosis. El Fe reticular permite reconocer un agotamiento de los depósitos ; si está ausente: Anemia ferropénica ; o un exceso, por falta de utilización, en las anemias sideroacrésticas ( sideroblastos) o por acumulación en la hemocromatosis y hemosiderosis.

F) CITOGENÉTICA. Aunque, hoy por hoy, su interés diagnóstico es limitado, en algunos casos, el examen del cariotipo puede completar o confirmar la presunción clínica: observación del cromosoma Ph en la leucemia mieloide crónica

EN EL MIELOGRAMA SE REPORTARÁ:
Mielograma porcentual: recuento porcentual de cada uno de los tipos celulares el cual se establece entre 100 células sean de tipo rojo o blanco. El número de células contadas ha de ser de 500 elementos generalmente.. La relación normal de elementos rojos:blancos es 1:2.
Mielograma descriptivo:
a)Características de la punción,: fue fácil, cantidad y aspecto de la pulpa.
b)Examen microscópico: S. R. E. (elementos reticulares y células plásmaticas), leucopoyesis (elementos granulociticos, maduración, formas anormales), eritropoyesis (proporción, maduración y formas anormales), Trombopoyesis (examen funcional de los megacariocitos y examen de plaquetas), carioquinesis (aumento o disminución, predominio de fases primeras y últimas, mitosis atípicas), elementos anormales (neoplasico, granulomatoso, parásitos)..
c)Resumen: Conclusiones deducidas sobre el estado funcional de la medula ósea

RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN
Este examen se utiliza para diagnosticar leucemia y otros trastornos que afectan la sangre. El Significado de los resultados anormales ayuda a diagnosticar mielofibrosis, granulomas, linfoma, cáncer, anemias y las causas de trombocitopenia (bajo conteo plaquetario) y trombocitosis (conteo plaquetario alto). Además del examen de médula ósea, pueden realizarse estudios genéticos. Diferentes colorantes pueden ayudar a identificar el tipo de cáncer o anemia. Asimismo, puede ayudar a determinar si un cáncer ha hecho metástasis (se ha diseminado) y también sirve para diagnosticar algunos tipos de infecciones.

CONDICIONES ADICIONALES BAJO LAS CUALES PUEDE REALIZARSE EL EXAMEN:
Leucemia linfocítica aguda
Leucemia aguda no linfocítica (LMA)
Anemia por deficiencia de vitamina B12
Anemia por deficiencia de folato
Leucemia linfocítica crónica (LLC)
Leucemia mielocítica crónica
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Anemia megaloblástica
Anemia perniciosa
Trombocitemia primaria
Mieloma múltiple

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gravatar.comAutor: carlos

Hola!!! querría saber si el mielograma es considerado una intervención quirúrgica i/o ambulatoria! gracias!!!

Fecha: 18/06/2008 17:20.


gravatar.comAutor: Ruth Myersohn

Recien me hicieron un mielograma
que dice que la celularidad esta francamente disminuida.
Que significa a nivel hematologico, y sus consecuencias.

Fecha: 25/06/2009 01:00.


gravatar.comAutor: Aldo CIprian

deseo conocer la metodología detalla para el estudio de la medula osea y la determinación de los indices mieloide - eritroide

Fecha: 29/03/2010 05:31.


gravatar.comAutor: elizabet

Es obligatorio el reposo acostado 6 hrs o semi sentado tenemos que viajar 6 hrs depues de 2 mielograma

Fecha: 10/06/2011 18:50.


gravatar.comAutor: Diana

Hace 2 años me hice el examen, porque tengo anemia hace 4 años y aun nose la causa, quiero saber si mediante este examen se sabe si tienes o no Leucemia. Agradecer sus respuestas

Fecha: 08/12/2011 20:56.


gravatar.comAutor: ROXANA CABRERA

ENTRE OTROS ANALISIS QUE ME HAN HECHO, TENGO 28.74 DE HIERRO SERICO, 490.44 DE TRANSFERRINA, 29 DE HEMATOCRITO, 9.40 DE HEMOGLOBINA,7.93 DE FERRITINA. DE ACUERDO A ESTOS RESULTADOS SERIA NECESARIO REALIZAR UNA PUNCION MEDULAR? AGRADECERE SU RESPUESTA.

Fecha: 19/09/2012 18:32.


gravatar.comAutor: carolina

Hola me hicieron una biopsia y aspirado de médula ósea y me sale mielograma anormal y granulopoyesis con maduración, esto qué quiere decir? Gracias!!!!

Fecha: 28/02/2014 17:06.


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